방문요양 신청 – 원주연세재가복지센터

방문요양 신청

인정서류를 모두 첨부하여 주시고 아래 빈 칸을 모두 작성 후 제출해주시면 신청이 완료됩니다. 신청 완료 후 다음 절차를 확인하실 수 있습니다. (신청이 어려우시면 전화주세요. 방문신청도 가능합니다.)

☆파일선택 후 카메라로 종이가 모두 보이도록 첨부해주세요.
1."장기요양인정서"

2-1."개인별장기요양이용계획서"

2-2."개인별장기요양이용계획서"(뒷장 있을 경우)

3."복지용구급여확인서"

신청인(수급자) 실제거주지

신청인(수급자) 휴대폰번호

대리인(보호자) 성명

대리인(보호자) 생년월일

대리인(보호자) 실제거주지

대리인(보호자) 휴대폰번호

신청인과의 관계

일정표 및 본인부담안내(알림톡발송)
신청인보호자

개인정보처리방침에 동의합니다.(필수)